Atypická etiologie sinusové bradykardie

Přednáší:
MUDr. Karel Vykoupil
MUDr. Karel Vykoupil

I. interní klinika - kardiologická, FN Olomouc

Pacient: L. J., 85 let, 185 cm, 85 kg


Osobní anamnéza: Atrioventrikulární blok I. stupně chronický, arteriální hypertenze, hyperurikémie, dyslipidémie na dietě.


Sledování pacienta: 6 měsíců

Anamnéza

OA: Atrioventrikulární blok I. stupně chronický, arteriální hypertenze, hyperurikémie, dyslipidémie na dietě.

RA: Bratr zemřel na infarkt myokardu v cca 60 letech, otec i matka zemřeli stářím, děti zdravé.

FA: Prestance (perindopril/amlodipin) 5/5 mg tbl. 1-0-0.

KA: Exkuřák od 50 let věku, do té doby až 20 cigaret/den, alkohol výjimečně.

AA: Neguje lékové i potravinové alergie.

Diagnóza

Plicní embolizace idiopatické etiologie.

Délka sledování pacienta: 2 týdny.

Základní anamnéza pacienta a klinický obraz:

Jedná se o 85letého pacienta s chronickým atrioventrikulárním blokem (AVB) I. stupně, arteriální hypertenzí léčenou kombinací ACEi a BKK, který byl přijat na oddělení urgentního příjmu s celkovou slabostí a vertigem s prekolapsovým stavem. Vědomí neztratil. Při příjezdu RZP byl pacient letargický a byla mu naměřena sinusová bradykardie s AVB I. st. s frekvencí 25/min, krevní tlak 140/85 mmHg, SpO2 95 %.

Jaký navrhujete další postup?

Jaký lék bystě podali?

(jedna odpověd)

Následovalo

Pacient uložen na monitorované lůžko, rehydratován. Doplněno transthorakální echokardiografické vyšetření s nálezem normálních rozměrů a funkce levostranných oddílů, s pouze nevýznamnými degenerativními chlopenními vadami. Pravá komora byla dilatovaná s hypokinetickou volnou stěnou, s naznačeným přesunem interventrikulárního septa k levostranným oddílům, s vysokou pravděpodobností plicní hypertenze. Proto pomýšleno na plicní embolizaci.

Jaký navrhujete další postup?

Jaká je alternativní možnost zobrazovacího vyšetření k verifikaci plicní embolizace?

(jedna odpověd)

CT angiografie plícnice

Vzhledem k renální insuficienci iniciálně podávána redukovaná dávka nízkomolekulárního heparinu za kontroly anti-Xa. Po rehydrataci a úpravě renálních funkcí doplněna CT angiografie plícnice a jejích větví, kde byla potvrzena oboustranná plicní embolie (viz obr.).

Jaký navrhujete další postup?

Jaký bude v tomto případě další postup?

(jedna odpověd)

Aplikace LMWH

Pacient je hemodynamicky stabilní. I když byla na základě CT vyšetření popsána „masivní bilaterální embolie“, z hlediska rizikovosti se nejedná o vysoce rizikovou plicní embolii a trombolýza není indikovaná.

Po zjištění diagnózy několik dní pokračovala aplikace LMWH. Tentýž den doplněn UZ žil dolních končetin a screeningový UZ břicha, oba s negativním nálezem. V rámci onkoscreeningu odebrán prostatický antigen (PSA), s negativním výsledkem. Další den byl pacientovi místo následující dávky LMWH podán apixaban (Eliquis) v dávce 10 mg 2× denně po dobu 1 týdne. Pacient dále po celou dobu bez záchytu významné bradykardie, trvá sinusový rytmus s AVB I. st. s uspokojivou frekvencí, saturačně suficientní, hemodynamicky stabilní, krevní tlak v průměru 100–120/60–80 mmHg po celou dobu hospitalizace. Po 7 dnech převeden na apixaban v dávce 5 mg 2× denně, se kterou byl pacient propuštěn do domácí a ambulantní péče.

Jaký navrhujete další postup?

Jak dlouho pokračovat v antikoagulaci?

(jedna odpověd)

Jedná se o idiopatickou plicní embolizaci a její primozáchyt. V případě recidivy by byl pacient indikovaný k trvalé antikoagulaci.

Po 6 měsících při klinické kontrole si pacient na nic nestěžoval, kontrolní EKG Holter bez průkazu významnější bradykardie. Dle echokardiografického vyšetření pravostranné oddíly nedilatované, volná stěna eufunkční, nízká pravděpodobnost plicní hypertenze. Vzhledem k příznivému klinickému stavu a echokardiografickému nálezu jsme se rozhodli antikoagulaci ukončit.

Diskuse a závěr

Tato kazuistika poukazuje na ne zcela typickou formu plicní embolizace. Pacient neměl typické symptomy a znaky svědčící pro plicní embolizaci. Primárně byla zvažována bradykardická příčina obtíží. Na diagnózu plicní embolizace jsme začali pomýšlet až po echokardiografickém vyšetření. Nález na CT angiografie plicnice byl jasný a trvající absence bradykardie po zahájení antikoagulační léčby nám umožnila považovat sinusovou bradykardii za průvodní jev plicní embolizace, nikoliv za primární příčinu pacientových obtíží. Ambulantně byl pro jistotu doplněn i EKG Holter, který však neprokázal významnější bradykardii, a pacient tím pádem nebyl indikovaný k implantaci trvalého kardiostimulátoru.

Konec

Trombotická komplikace po transplantaci jater

Pacientka si při návštěvě praktického lékaře ztěžuje na bolest svalů, zjištěna febrilie, adynamie. Byla zahájena terapie cefuroximem, potíže však přetrvávají. Při kontrole na transplantační ambulanci zjištěna elevace jaterních testů a zánětlivých markerů (CRP, leu).

Pacient: Žena, 43 let
Základní anamnéza: transplantace jater – indikací toxonutriční jaterní cirhóza, pro gracilní cévní poměr proveden aortohepatální bypass protézou
Sledování pacienta: neuvádíme

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Libuše Husová, Ph.D.
MUDr. Libuše Husová, Ph.D.

Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

Tromboembolie

77letá dáma přichází na interní ambulanci pro asi rok trvající námahovou dušnost ve třídě NYHA III, chronické otoky dolních končetin a výraznější únavu. Na cílený dotaz přiznává také přibližně rok trvající palpitace, charakteru rychlého pravidelného bušení srdce.

Pacient: žena, 77 let
Základní anamnéza: namáhavá dušnost, chronické otoky dolních končetin, výraznější únava. Palpitace.
Sledování pacienta: 5 měsíců

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Anna Valeriánová, Ph.D.
MUDr. Anna Valeriánová, Ph.D.

III. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Tromboembolická nemoc u pacientky s crohnovou nemocí

45letá pacientka se dostavila na oddělení urgentního příjmu fakultní nemocnice pro bolest lýtka levé dolní končetiny. Při vyšetření v 17.00 udává od rána trvající otok a bolest. Levá dolní končetina je při fyzikálním vyšetření oteklá od chodidla po tříslo.

Pacient: žena, 46 let
Základní anamnéza: M. Crohn, dlouhodobá remise na udržovací léčbě mesalazinem a biologiky, st. p. ileocekální resekci (2014).
Sledování pacienta: 2 měsíce

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Libor Jelínek
MUDr. Libor Jelínek

I. interní klinika - kardiologická, FN Olomouc

Netradiční průběh léčby pacienta po infarktu myokardu s mnohočetným postižením věnčitých tepen

Kazuistika pacienta s mnohočetným postižením věnčitých tepen léčeného opakovanými perkutánními koronárními angioplastikami s využitím rotablace, koronární litotrypse a implantace lékových stentů poslední generace. Pacient měl zároveň fibrilaci síní, bylo nutné jej léčit kombinací nového antikoagulačního přípravku (NOAC) s dvojitou protidestičkovou léčbou.

Pacient: muž, 63 let
Základní anamnéza: ICHS, DM 2. typu a fibrilaci síní
Sledování pacienta: 2 měsíce

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně I. interní kardioangiologická klinika

Akutní plicní embolie s velmi komplikovaným průběhem u mladého muže

Loňský případ 22letého muže, na kterém demonstrujeme komplexnost léčby, efektivnost léčby a záludnost plicní embolie. Pacient měl v jeden čas akutní plicní embolii a akutní tepenný uzávěr.

Pacient: mladý muž, 22 let
Základní anamnéza: náhlá intenzivní bolest na hrudi, klidová dušnost, bez omdlení, negace otoků dolních končetin
Sledování pacienta: 7 dní

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Proximální femoropopliteální hluboká žilní trombóza

Anamnéza žilní trombózy, spontánní recidiva žilní trombózy femoropopliteální vlevo bez známek pro PE, vitální soběstačná žena.

Pacient: žena, 81 let
Základní anamnéza: RA: bez VTE, OA: žilní trombóza v šestinedělí, art. hypertenze
Sledování pacienta: stále léčena, domácí léčba umožněna

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci

Kazuistika Vás seznámí s neobvyklým léčebným postupem. Ten umožnil pacientku propustit již 4. den po trombolýze domů s nastavenou spolehlivou antikoagulační léčbou.

Pacient: žena, 57 let
Základní anamnéza: akutní ataka dušnosti a tachykardie
Sledování pacienta: 96 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo

Plicní embolie – kdo je vhodný pro ambulantní léčbu?

Edukační cíl: využití skórovacích systémů při diagnostice a léčbě plicní embolie

Pacient: muž, 67 let
Základní anamnéza: píchavá bolest na hrudi a mírná námahová dušnost, potíže trvající 2 dny
Sledování pacienta: 14 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo