Atypická etiologie sinusové bradykardie

Přednáší:
MUDr. Karel Vykoupil
MUDr. Karel Vykoupil

I. interní klinika - kardiologická, FN Olomouc

Pacient: L. J., 85 let, 185 cm, 85 kg


Osobní anamnéza: Atrioventrikulární blok I. stupně chronický, arteriální hypertenze, hyperurikémie, dyslipidémie na dietě.


Sledování pacienta: 6 měsíců

Anamnéza

OA: Atrioventrikulární blok I. stupně chronický, arteriální hypertenze, hyperurikémie, dyslipidémie na dietě.

RA: Bratr zemřel na infarkt myokardu v cca 60 letech, otec i matka zemřeli stářím, děti zdravé.

FA: Prestance (perindopril/amlodipin) 5/5 mg tbl. 1-0-0.

KA: Exkuřák od 50 let věku, do té doby až 20 cigaret/den, alkohol výjimečně.

AA: Neguje lékové i potravinové alergie.

Diagnóza

Plicní embolizace idiopatické etiologie.

Délka sledování pacienta: 2 týdny.

Základní anamnéza pacienta a klinický obraz:

Jedná se o 85letého pacienta s chronickým atrioventrikulárním blokem (AVB) I. stupně, arteriální hypertenzí léčenou kombinací ACEi a BKK, který byl přijat na oddělení urgentního příjmu s celkovou slabostí a vertigem s prekolapsovým stavem. Vědomí neztratil. Při příjezdu RZP byl pacient letargický a byla mu naměřena sinusová bradykardie s AVB I. st. s frekvencí 25/min, krevní tlak 140/85 mmHg, SpO2 95 %.

Jaký navrhujete další postup?

Jaký lék bystě podali?

(jedna odpověd)

Následovalo

Pacient uložen na monitorované lůžko, rehydratován. Doplněno transthorakální echokardiografické vyšetření s nálezem normálních rozměrů a funkce levostranných oddílů, s pouze nevýznamnými degenerativními chlopenními vadami. Pravá komora byla dilatovaná s hypokinetickou volnou stěnou, s naznačeným přesunem interventrikulárního septa k levostranným oddílům, s vysokou pravděpodobností plicní hypertenze. Proto pomýšleno na plicní embolizaci.

Jaký navrhujete další postup?

Jaká je alternativní možnost zobrazovacího vyšetření k verifikaci plicní embolizace?

(jedna odpověd)

CT angiografie plícnice

Vzhledem k renální insuficienci iniciálně podávána redukovaná dávka nízkomolekulárního heparinu za kontroly anti-Xa. Po rehydrataci a úpravě renálních funkcí doplněna CT angiografie plícnice a jejích větví, kde byla potvrzena oboustranná plicní embolie (viz obr.).

Jaký navrhujete další postup?

Jaký bude v tomto případě další postup?

(jedna odpověd)

Aplikace LMWH

Pacient je hemodynamicky stabilní. I když byla na základě CT vyšetření popsána „masivní bilaterální embolie“, z hlediska rizikovosti se nejedná o vysoce rizikovou plicní embolii a trombolýza není indikovaná.

Po zjištění diagnózy několik dní pokračovala aplikace LMWH. Tentýž den doplněn UZ žil dolních končetin a screeningový UZ břicha, oba s negativním nálezem. V rámci onkoscreeningu odebrán prostatický antigen (PSA), s negativním výsledkem. Další den byl pacientovi místo následující dávky LMWH podán apixaban (Eliquis) v dávce 10 mg 2× denně po dobu 1 týdne. Pacient dále po celou dobu bez záchytu významné bradykardie, trvá sinusový rytmus s AVB I. st. s uspokojivou frekvencí, saturačně suficientní, hemodynamicky stabilní, krevní tlak v průměru 100–120/60–80 mmHg po celou dobu hospitalizace. Po 7 dnech převeden na apixaban v dávce 5 mg 2× denně, se kterou byl pacient propuštěn do domácí a ambulantní péče.

Jaký navrhujete další postup?

Jak dlouho pokračovat v antikoagulaci?

(jedna odpověd)

Jedná se o idiopatickou plicní embolizaci a její primozáchyt. V případě recidivy by byl pacient indikovaný k trvalé antikoagulaci.

Po 6 měsících při klinické kontrole si pacient na nic nestěžoval, kontrolní EKG Holter bez průkazu významnější bradykardie. Dle echokardiografického vyšetření pravostranné oddíly nedilatované, volná stěna eufunkční, nízká pravděpodobnost plicní hypertenze. Vzhledem k příznivému klinickému stavu a echokardiografickému nálezu jsme se rozhodli antikoagulaci ukončit.

Diskuse a závěr

Tato kazuistika poukazuje na ne zcela typickou formu plicní embolizace. Pacient neměl typické symptomy a znaky svědčící pro plicní embolizaci. Primárně byla zvažována bradykardická příčina obtíží. Na diagnózu plicní embolizace jsme začali pomýšlet až po echokardiografickém vyšetření. Nález na CT angiografie plicnice byl jasný a trvající absence bradykardie po zahájení antikoagulační léčby nám umožnila považovat sinusovou bradykardii za průvodní jev plicní embolizace, nikoliv za primární příčinu pacientových obtíží. Ambulantně byl pro jistotu doplněn i EKG Holter, který však neprokázal významnější bradykardii, a pacient tím pádem nebyl indikovaný k implantaci trvalého kardiostimulátoru.

Konec

Tromboembolická nemoc u pacientky s crohnovou nemocí

45letá pacientka se dostavila na oddělení urgentního příjmu fakultní nemocnice pro bolest lýtka levé dolní končetiny. Při vyšetření v 17.00 udává od rána trvající otok a bolest. Levá dolní končetina je při fyzikálním vyšetření oteklá od chodidla po tříslo.

Pacient: žena, 46 let
Základní anamnéza: M. Crohn, dlouhodobá remise na udržovací léčbě mesalazinem a biologiky, st. p. ileocekální resekci (2014).
Sledování pacienta: 2 měsíce

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Libor Jelínek
MUDr. Libor Jelínek

I. interní klinika - kardiologická, FN Olomouc

Netradiční průběh léčby pacienta po infarktu myokardu s mnohočetným postižením věnčitých tepen

Kazuistika pacienta s mnohočetným postižením věnčitých tepen léčeného opakovanými perkutánními koronárními angioplastikami s využitím rotablace, koronární litotrypse a implantace lékových stentů poslední generace. Pacient měl zároveň fibrilaci síní, bylo nutné jej léčit kombinací nového antikoagulačního přípravku (NOAC) s dvojitou protidestičkovou léčbou.

Pacient: muž, 63 let
Základní anamnéza: ICHS, DM 2. typu a fibrilaci síní
Sledování pacienta: 2 měsíce

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně I. interní kardioangiologická klinika

Akutní plicní embolie s velmi komplikovaným průběhem u mladého muže

Loňský případ 22letého muže, na kterém demonstrujeme komplexnost léčby, efektivnost léčby a záludnost plicní embolie. Pacient měl v jeden čas akutní plicní embolii a akutní tepenný uzávěr.

Pacient: mladý muž, 22 let
Základní anamnéza: náhlá intenzivní bolest na hrudi, klidová dušnost, bez omdlení, negace otoků dolních končetin
Sledování pacienta: 7 dní

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Proximální femoropopliteální hluboká žilní trombóza

Anamnéza žilní trombózy, spontánní recidiva žilní trombózy femoropopliteální vlevo bez známek pro PE, vitální soběstačná žena.

Pacient: žena, 81 let
Základní anamnéza: RA: bez VTE, OA: žilní trombóza v šestinedělí, art. hypertenze
Sledování pacienta: stále léčena, domácí léčba umožněna

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci

Kazuistika Vás seznámí s neobvyklým léčebným postupem. Ten umožnil pacientku propustit již 4. den po trombolýze domů s nastavenou spolehlivou antikoagulační léčbou.

Pacient: žena, 57 let
Základní anamnéza: akutní ataka dušnosti a tachykardie
Sledování pacienta: 96 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo

Plicní embolie – kdo je vhodný pro ambulantní léčbu?

Edukační cíl: využití skórovacích systémů při diagnostice a léčbě plicní embolie

Pacient: muž, 67 let
Základní anamnéza: píchavá bolest na hrudi a mírná námahová dušnost, potíže trvající 2 dny
Sledování pacienta: 14 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo