Tromboembolická nemoc u pacientky s crohnovou nemocí

FA: Pentasa, Pantomyl, biologická léčba M. Crohn, hormonální antikoncepce.

KA: Alkohol, kouření neguje.

AA: Neguje.

45letá pacientka se dostavila na oddělení urgentního příjmu fakultní nemocnice pro bolest lýtka levé dolní končetiny. Při vyšetření v 17.00 udává od rána trvající otok a bolest. Levá dolní končetina je při fyzikálním vyšetření oteklá od chodidla po tříslo. Oproti pravé dolní končetině je na lýtku obvod +5 cm a končetina je lividnějšího zbarvení. Homansovo i plantární znamení jsou pozitivní. Dále pacientka popisuje lehkou dušnost při chůzi, také vzniklou ten samý den. Poslední obtíží je lehká bolest L/S páteře vlevo, především při pohybu, tento stesk trvá již delší dobu.

U pacientky bylo provedeno EKG s normálním nálezem. V laboratoři byly pozitivní D-dimery 11 812 µg/l (cut-off 500 µg/l), NT-proBNP 370 ng/l (cut-off 125 ng/l), troponin negativní. Byla provedena ultrasonografie levé dolní končetiny s nálezem iliko-femoro-popliteo-krurální trombózy. Pro dušnost provedena i CT angiografie plicnice s nálezem plicní embolie do segmentálních a subsegmentálních větví plicnice vpravo pro dolní a střední lalok. Plicní embolie byla s nižším středním rizikem, PESI 45, třída I. Pacientka byla odeslána k hospitalizaci na interní oddělení.

Pacientce byl nasazen apixaban v dávce 10 mg 2× denně. Důkladnější anamnézou bylo zjištěno, že 3 týdny před hospitalizací začala užívat hormonální antikoncepci ke snížení symptomů menopauzy. Je pravděpodobné, že toto mohlo přispět ke vzniku trombózy. Po 3 dnech byl proveden kontrolní ultrazvuk žil levé dolní končetiny. Trombóza zůstává stále ve stejném rozsahu.

Pacientčin stav se postupně zlepšil. Při další kontrole za 2 měsíce přetrvává vlevo posttrombotická, částečná obliterace vena iliaca externa, vena femoralis communis a vena femoralis 3–4 cm pod tříslo, distálně je hluboký žilní systém volně průchodný. Levá dolní končetina je lehce objemnější a tužší než pravá. Dále byly vyloučeny časté trombofilní stavy. Pacientka pokračuje v antikoagulaci Warfarinem, v plánu je užívání na dobu 6–9 měsíců.

Ačkoliv jsou přímá antikoagulancia (DOACs) v současnosti nejlepší a první volbou při léčbě tromboembolické nemoci, někdy u nich lze narazit na určité limitace. Je samozřejmě otázkou, zda byl apixaban u pacientky skutečně neúčinný – možná by další den došlo ke zlepšení i na této léčbě, ale to je limitace kazuistického sdělení.