Plicní embolie – kdo je vhodný pro ambulantní léčbu?

Přednáší:
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo

Pacient: muž, 67 let


píchavá bolest na hrudi a mírná námahová dušnost, potíže trvající 2 dny: Pacient chronicky léčen pro hypertenzi ACE inhibitorem. Před 6 lety absolvoval radikální prostatektomii pro karcinom, v pooperačním období rozvoj flebotrombózy lýtkových žil vlevo, užíval warfarin po dobu 3 měsíců.


Sledování pacienta: 14 hodin

Příjem pacienta

67letý pacient přichází ve večerních hodinách k vyšetření na příjmovou ambulanci interního oddělení pro píchavou bolest na hrudi a mírnou námahovou dušnost, potíže trvají 2 dny. Nachlazený se necítí, nekašle, kolaps nebyl.

Chronicky léčen pro hypertenzi ACE inhibitorem (ramipril 5 mg denně). Před 6 lety absolvoval radikální prostatektomii pro karcinom, v pooperačním období rozvoj flebotrombózy lýtkových žil vlevo, užíval warfarin 3 měsíce. Pravidelně sledován urologem, bez známek recidivy nádorového onemocnění.

Objektivně: orientovaný, bez alterace celkového stavu, hmotnost 99 kg, eupnoe, DF 17/min, SpO2 97 % bez inhalace kyslíku, není cyanóza, srdeční akce pravidelná, SF 105/min, bez šelestu, TK vsedě 141/83, dýchání symetrické, sklípkové, bez prodlouženého expiria, bez vedlejších fenoménů, břicho prohmatné, nebolestivé, bez rezistence, játra nezvětšena, dolní končetiny bez otoku, lýtka symetricky měkká, nebolestivá.

Jaký navrhujete další postup?

Jaká je u tohoto pacienta klinická pravděpodobnost plicní embolie?

(jedna odpověd)

Skóre klinické pravděpodobnosti plicní embolie - více obě tabulky níže. 

Indikace

Podle obou prediktivních skóre je plicní embolie pravděpodobná. Aplikována jedna dávka LMWH podle hmotnosti (enoxaparin 100 mg s. c.) a pacient indikován k provedení perfuzní plicní scintigrafie + LDCT plic. V později obdržených laboratorních nálezech hemoglobin 142 g/l, trombocyty 152 × 109/l, D dimery 1,667 mg/l, hs troponin I 4,9 ng/l, BNP 14 ng/l, GF (CKD EPI) 1,19 ml/s, jaterní testy v normě.

Na plicní scintigrafii vlevo difuzně homogenní distribuce diagnostika, vpravo klínovitá hypoperfuze v apikálním segmentu horního laloku a též v laterálním segmentu laloku středního. LDCT s normálním obrazem.

Plicní scintigrafie

Následně na příjmové ambulanci provedena bed-side echokardiografie: normální velikost srdečních oddílů a poměr PK/LK, dobrá kontraktilita myokardu obou komor, malá trikuspidální regurgitace s nevýznamným zpětným gradientem.

Jaký navrhujete další postup?

Je tento pacient vhodný k ambulantní léčbě plicní embolie?

(jedna odpověd)

Hestia skóre (validované pro ambulantní léčbu plicní embolie) - více v obrázku níže. 

Hospitalizace

Podle Hestia skóre 0 bodů je pacient vhodný pro ambulantní léčbu.

Na základě preference pacienta byla zvolena krátkodobá hospitalizace na interním oddělení, s odstupem 12 hodin po aplikaci enoxaparinu byla podána první dávka apixabanu (10 mg). Pacient byl propuštěn do ambulantního ošetřování po 14 hodinách hospitalizace.

Konec

Trombotická komplikace po transplantaci jater

Pacientka si při návštěvě praktického lékaře ztěžuje na bolest svalů, zjištěna febrilie, adynamie. Byla zahájena terapie cefuroximem, potíže však přetrvávají. Při kontrole na transplantační ambulanci zjištěna elevace jaterních testů a zánětlivých markerů (CRP, leu).

Pacient: Žena, 43 let
Základní anamnéza: transplantace jater – indikací toxonutriční jaterní cirhóza, pro gracilní cévní poměr proveden aortohepatální bypass protézou
Sledování pacienta: neuvádíme

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Libuše Husová, Ph.D.
MUDr. Libuše Husová, Ph.D.

Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

Tromboembolie

77letá dáma přichází na interní ambulanci pro asi rok trvající námahovou dušnost ve třídě NYHA III, chronické otoky dolních končetin a výraznější únavu. Na cílený dotaz přiznává také přibližně rok trvající palpitace, charakteru rychlého pravidelného bušení srdce.

Pacient: žena, 77 let
Základní anamnéza: namáhavá dušnost, chronické otoky dolních končetin, výraznější únava. Palpitace.
Sledování pacienta: 5 měsíců

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Anna Valeriánová, Ph.D.
MUDr. Anna Valeriánová, Ph.D.

III. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Atypická etiologie sinusové bradykardie

Jedná se o 85letého pacienta s chronickým atrioventrikulárním blokem (AVB) I. stupně, arteriální hypertenzí léčenou kombinací ACEi a BKK, který byl přijat na oddělení urgentního příjmu s celkovou slabostí a vertigem s prekolapsovým stavem.

Pacient: L. J., 85 let, 185 cm, 85 kg
Základní anamnéza: Osobní anamnéza
Sledování pacienta: 6 měsíců

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Karel Vykoupil
MUDr. Karel Vykoupil

I. interní klinika - kardiologická, FN Olomouc

Tromboembolická nemoc u pacientky s crohnovou nemocí

45letá pacientka se dostavila na oddělení urgentního příjmu fakultní nemocnice pro bolest lýtka levé dolní končetiny. Při vyšetření v 17.00 udává od rána trvající otok a bolest. Levá dolní končetina je při fyzikálním vyšetření oteklá od chodidla po tříslo.

Pacient: žena, 46 let
Základní anamnéza: M. Crohn, dlouhodobá remise na udržovací léčbě mesalazinem a biologiky, st. p. ileocekální resekci (2014).
Sledování pacienta: 2 měsíce

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Libor Jelínek
MUDr. Libor Jelínek

I. interní klinika - kardiologická, FN Olomouc

Netradiční průběh léčby pacienta po infarktu myokardu s mnohočetným postižením věnčitých tepen

Kazuistika pacienta s mnohočetným postižením věnčitých tepen léčeného opakovanými perkutánními koronárními angioplastikami s využitím rotablace, koronární litotrypse a implantace lékových stentů poslední generace. Pacient měl zároveň fibrilaci síní, bylo nutné jej léčit kombinací nového antikoagulačního přípravku (NOAC) s dvojitou protidestičkovou léčbou.

Pacient: muž, 63 let
Základní anamnéza: ICHS, DM 2. typu a fibrilaci síní
Sledování pacienta: 2 měsíce

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně I. interní kardioangiologická klinika

Akutní plicní embolie s velmi komplikovaným průběhem u mladého muže

Loňský případ 22letého muže, na kterém demonstrujeme komplexnost léčby, efektivnost léčby a záludnost plicní embolie. Pacient měl v jeden čas akutní plicní embolii a akutní tepenný uzávěr.

Pacient: mladý muž, 22 let
Základní anamnéza: náhlá intenzivní bolest na hrudi, klidová dušnost, bez omdlení, negace otoků dolních končetin
Sledování pacienta: 7 dní

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Proximální femoropopliteální hluboká žilní trombóza

Anamnéza žilní trombózy, spontánní recidiva žilní trombózy femoropopliteální vlevo bez známek pro PE, vitální soběstačná žena.

Pacient: žena, 81 let
Základní anamnéza: RA: bez VTE, OA: žilní trombóza v šestinedělí, art. hypertenze
Sledování pacienta: stále léčena, domácí léčba umožněna

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci

Kazuistika Vás seznámí s neobvyklým léčebným postupem. Ten umožnil pacientku propustit již 4. den po trombolýze domů s nastavenou spolehlivou antikoagulační léčbou.

Pacient: žena, 57 let
Základní anamnéza: akutní ataka dušnosti a tachykardie
Sledování pacienta: 96 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo