Plicní embolie – kdo je vhodný pro ambulantní léčbu?

Přednáší:
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo

Pacient: muž, 67 let


píchavá bolest na hrudi a mírná námahová dušnost, potíže trvající 2 dny: Pacient chronicky léčen pro hypertenzi ACE inhibitorem. Před 6 lety absolvoval radikální prostatektomii pro karcinom, v pooperačním období rozvoj flebotrombózy lýtkových žil vlevo, užíval warfarin po dobu 3 měsíců.


Sledování pacienta: 14 hodin

Příjem pacienta

67letý pacient přichází ve večerních hodinách k vyšetření na příjmovou ambulanci interního oddělení pro píchavou bolest na hrudi a mírnou námahovou dušnost, potíže trvají 2 dny. Nachlazený se necítí, nekašle, kolaps nebyl.

Chronicky léčen pro hypertenzi ACE inhibitorem (ramipril 5 mg denně). Před 6 lety absolvoval radikální prostatektomii pro karcinom, v pooperačním období rozvoj flebotrombózy lýtkových žil vlevo, užíval warfarin 3 měsíce. Pravidelně sledován urologem, bez známek recidivy nádorového onemocnění.

Objektivně: orientovaný, bez alterace celkového stavu, hmotnost 99 kg, eupnoe, DF 17/min, SpO2 97 % bez inhalace kyslíku, není cyanóza, srdeční akce pravidelná, SF 105/min, bez šelestu, TK vsedě 141/83, dýchání symetrické, sklípkové, bez prodlouženého expiria, bez vedlejších fenoménů, břicho prohmatné, nebolestivé, bez rezistence, játra nezvětšena, dolní končetiny bez otoku, lýtka symetricky měkká, nebolestivá.

Jaký navrhujete další postup?

Jaká je u tohoto pacienta klinická pravděpodobnost plicní embolie?

(jedna odpověd)

Skóre klinické pravděpodobnosti plicní embolie - více obě tabulky níže. 

Indikace

Podle obou prediktivních skóre je plicní embolie pravděpodobná. Aplikována jedna dávka LMWH podle hmotnosti (enoxaparin 100 mg s. c.) a pacient indikován k provedení perfuzní plicní scintigrafie + LDCT plic. V později obdržených laboratorních nálezech hemoglobin 142 g/l, trombocyty 152 × 109/l, D dimery 1,667 mg/l, hs troponin I 4,9 ng/l, BNP 14 ng/l, GF (CKD EPI) 1,19 ml/s, jaterní testy v normě.

Na plicní scintigrafii vlevo difuzně homogenní distribuce diagnostika, vpravo klínovitá hypoperfuze v apikálním segmentu horního laloku a též v laterálním segmentu laloku středního. LDCT s normálním obrazem.

Plicní scintigrafie

Následně na příjmové ambulanci provedena bed-side echokardiografie: normální velikost srdečních oddílů a poměr PK/LK, dobrá kontraktilita myokardu obou komor, malá trikuspidální regurgitace s nevýznamným zpětným gradientem.

Jaký navrhujete další postup?

Je tento pacient vhodný k ambulantní léčbě plicní embolie?

(jedna odpověd)

Hestia skóre (validované pro ambulantní léčbu plicní embolie) - více v obrázku níže. 

Hospitalizace

Podle Hestia skóre 0 bodů je pacient vhodný pro ambulantní léčbu.

Na základě preference pacienta byla zvolena krátkodobá hospitalizace na interním oddělení, s odstupem 12 hodin po aplikaci enoxaparinu byla podána první dávka apixabanu (10 mg). Pacient byl propuštěn do ambulantního ošetřování po 14 hodinách hospitalizace.

Konec

Akutní plicní embolie s velmi komplikovaným průběhem u mladého muže

Loňský případ 22letého muže, na kterém demonstrujeme komplexnost léčby, efektivnost léčby a záludnost plicní embolie. Pacient měl v jeden čas akutní plicní embolii a akutní tepenný uzávěr.

Pacient: mladý muž, 22 let
Základní anamnéza: náhlá intenzivní bolest na hrudi, klidová dušnost, bez omdlení, negace otoků dolních končetin
Sledování pacienta: 7 dní

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Proximální femoropopliteální hluboká žilní trombóza

Anamnéza žilní trombózy, spontánní recidiva žilní trombózy femoropopliteální vlevo bez známek pro PE, vitální soběstačná žena.

Pacient: žena, 81 let
Základní anamnéza: RA: bez VTE, OA: žilní trombóza v šestinedělí, art. hypertenze
Sledování pacienta: stále léčena, domácí léčba umožněna

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci

Kazuistika Vás seznámí s neobvyklým léčebným postupem. Ten umožnil pacientku propustit již 4. den po trombolýze domů s nastavenou spolehlivou antikoagulační léčbou.

Pacient: žena, 57 let
Základní anamnéza: akutní ataka dušnosti a tachykardie
Sledování pacienta: 96 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo