Plicní embolie – kdo je vhodný pro ambulantní léčbu?

Přednáší:
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo

Pacient: muž, 67 let


píchavá bolest na hrudi a mírná námahová dušnost, potíže trvající 2 dny: Pacient chronicky léčen pro hypertenzi ACE inhibitorem. Před 6 lety absolvoval radikální prostatektomii pro karcinom, v pooperačním období rozvoj flebotrombózy lýtkových žil vlevo, užíval warfarin po dobu 3 měsíců.


Sledování pacienta: 14 hodin

Příjem pacienta

67letý pacient přichází ve večerních hodinách k vyšetření na příjmovou ambulanci interního oddělení pro píchavou bolest na hrudi a mírnou námahovou dušnost, potíže trvají 2 dny. Nachlazený se necítí, nekašle, kolaps nebyl.

Chronicky léčen pro hypertenzi ACE inhibitorem (ramipril 5 mg denně). Před 6 lety absolvoval radikální prostatektomii pro karcinom, v pooperačním období rozvoj flebotrombózy lýtkových žil vlevo, užíval warfarin 3 měsíce. Pravidelně sledován urologem, bez známek recidivy nádorového onemocnění.

Objektivně: orientovaný, bez alterace celkového stavu, hmotnost 99 kg, eupnoe, DF 17/min, SpO2 97 % bez inhalace kyslíku, není cyanóza, srdeční akce pravidelná, SF 105/min, bez šelestu, TK vsedě 141/83, dýchání symetrické, sklípkové, bez prodlouženého expiria, bez vedlejších fenoménů, břicho prohmatné, nebolestivé, bez rezistence, játra nezvětšena, dolní končetiny bez otoku, lýtka symetricky měkká, nebolestivá.

Jaký navrhujete další postup?

Jaká je u tohoto pacienta klinická pravděpodobnost plicní embolie?

(jedna odpověd)

Skóre klinické pravděpodobnosti plicní embolie - více obě tabulky níže. 

Indikace

Podle obou prediktivních skóre je plicní embolie pravděpodobná. Aplikována jedna dávka LMWH podle hmotnosti (enoxaparin 100 mg s. c.) a pacient indikován k provedení perfuzní plicní scintigrafie + LDCT plic. V později obdržených laboratorních nálezech hemoglobin 142 g/l, trombocyty 152 × 109/l, D dimery 1,667 mg/l, hs troponin I 4,9 ng/l, BNP 14 ng/l, GF (CKD EPI) 1,19 ml/s, jaterní testy v normě.

Na plicní scintigrafii vlevo difuzně homogenní distribuce diagnostika, vpravo klínovitá hypoperfuze v apikálním segmentu horního laloku a též v laterálním segmentu laloku středního. LDCT s normálním obrazem.

Plicní scintigrafie

Následně na příjmové ambulanci provedena bed-side echokardiografie: normální velikost srdečních oddílů a poměr PK/LK, dobrá kontraktilita myokardu obou komor, malá trikuspidální regurgitace s nevýznamným zpětným gradientem.

Jaký navrhujete další postup?

Je tento pacient vhodný k ambulantní léčbě plicní embolie?

(jedna odpověd)

Hestia skóre (validované pro ambulantní léčbu plicní embolie) - více v obrázku níže. 

Hospitalizace

Podle Hestia skóre 0 bodů je pacient vhodný pro ambulantní léčbu.

Na základě preference pacienta byla zvolena krátkodobá hospitalizace na interním oddělení, s odstupem 12 hodin po aplikaci enoxaparinu byla podána první dávka apixabanu (10 mg). Pacient byl propuštěn do ambulantního ošetřování po 14 hodinách hospitalizace.

Konec

Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci

Kazuistika Vás seznámí s neobvyklým léčebným postupem. Ten umožnil pacientku propustit již 4. den po trombolýze domů s nastavenou spolehlivou antikoagulační léčbou.

Pacient: žena, 57 let
Základní anamnéza: akutní ataka dušnosti a tachykardie
Sledování pacienta: 96 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo