Tromboembolie

Přednáší:
MUDr. Anna Valeriánová, Ph.D.
MUDr. Anna Valeriánová, Ph.D.

III. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Pacient: žena, 77 let


namáhavá dušnost, chronické otoky dolních končetin, výraznější únava. Palpitace.:


Sledování pacienta: 5 měsíců

Základní údaje

Tato kazuistika pojednává o pacientce H.P.

77letá dáma přichází na interní ambulanci pro asi rok trvající námahovou dušnost ve třídě NYHA III, chronické otoky dolních končetin a výraznější únavu. Na cílený dotaz přiznává také přibližně rok trvající palpitace, charakteru rychlého pravidelného bušení srdce.

Pacientka je dosud léčena s arteriální hypertenzí (užívá dvojkombinaci antihypertenziv perindopril + amlodipin), je diabetička 2. typu léčena perorálními antidiabetiky, s hypotyreózou po tyroidektomii na substituční léčbě. Přibližně před 30 lety prodělala hlubokou žilní trombózu při imobilizaci po fraktuře kotníku, dlouhodobě je sledována v angiologické ambulanci pro chronickou žilní insuficienci.

Pacientka je obézní s BMI 35,8 kg/m2 a její hybnost je výrazně limitována těžkou artrózou obou kyčelních kloubů.

 

Vstupní vyšetření

Při vstupním vyšetření je pacientka normotenzní, normosaturovaná, s pravidelným pulsem o frekvenci 120/min.

Poslechový nález na srdci i plicích je normální.

Dolní končetiny jsou oteklé lehce pod kolena, s hyperpigmentacemi bérců a bilaterálně patrnými metličkovými varixy.

V laboratorním nálezu je z patologií přítomna elevace NT-proBNP na 1800 ng/l.

Na vstupním EKG je patrná síňová tachykardie blokovaná 2:1, s frekvencí komor 120/min. Následně indikované echokardiografické vyšetření ukazuje dysfunkci levé komory, s ejekční frakcí 32 % při difuzní hypokineze, významnou dilataci levé síně (indexovaný objem 55 ml/m2).

Pacientka je přijata k hospitalizaci s diagnózou srdečního selhání při tachykardií indukované kardiomyopatii.

 

Jaký navrhujete další postup?

Jaký bude další postup?

(jedna odpověd)

Nastavit antikoagulační terapii?

Vzhledem k dlouhému trvání arytmie a vysokému riziku tromboembolické příhody u pacientky s CHA2DS2-VASc skóre 8 a aktuálnímu nesouhlasu s provedením jícnové echokardiografie se rozhodujeme pro kontrolu tepové frekvence, nastavení antikoagulační terapie a provedení elektrické kardioverze až po 4 týdnech účinné antikoagulační terapie.

Jaký navrhujete další postup?

Jaký preparát ke kontrole tepové frekvence bude pro pacientku vhodný?

(jedna odpověd)

Terapie

Pacientce je nasazen bisoprolol, jenž je postupně titrován až do dávky 5mg 1x denně, na této terapii dochází k přesmyku na fibrilaci síní s klidovou tepovou frekvencí kolísající kolem 70/min. Do terapie je dále přidán furosemid v dávce 40mg denně a verospiron v dávce 25mg denně. Zahajujeme antikoagulační terapii warfarinem, přechodně je pacientka zajištěna také nízkomolekulárním heparinem. Po stabilizaci stavu odchází pacientka dušná ve třídě NYHA II, poslední hodnota INR za hospitalizace je 2,13.

 

Kontrola po 4 týdnech

Při kontrole 4 týdny od dimise přichází pacientka opět s recidivou pravidelné supraventrikulární tachykardie s frekvencí komor 110/min. Během 4 týdnů je také patrné výrazné kolísání INR od neúčinných hodnot (kolem 1,3) až po výraznější hyperwarfarinizaci (INR 5) při minimálních změnách dávkování warfarinu, z posledních 6 měření je v terapeutickém rozmezí pouze 1 hodnota.

Při hyperwarfarinizaci se objevují krvácivé projevy (drobné epistaxe, krvácení z dásní). Navíc opět progreduje dušnost, nyní do stadia NYHA III-IV, obtíže se nyní projevují i při běžných denních činnostech jako je oblékání nebo osobní hygiena.

Postoj pacientky k provedení jícnové echokardiografie však zůstává nezměněn a vyšetření i nadále odmítá.

Jaký navrhujete další postup?

Jak byste postupovali?

(jedna odpověd)

Po antikoagulační léčbě

Po převedení na apixaban v dávce 5mg 2x denně mizí krvácivé komplikace přítomné při vyšších hodnotách INR. Pacientka po 4 týdnech účinné antikoagulační léčby přichází plánovaně k provedení elektrické kardioverze, s následnou krátkou hospitalizací k podání intravenózních diuretik a kompenzaci srdečního selhání. Vzhledem k dilataci levé síně je za hospitalizace nasazen amiodaron k prevenci recidivy arytmie.

 

 

Kontrola po 3 měsících

Při echokardiografické kontrole s odstupem 3 měsíců od kardioverze dochází ke zlepšení funkce levé komory – při vymizení difuzní hypokinezy se normalizuje ejekční frakce levé komory. Antikoagulační terapie je dále tolerována bez problémů; vzhledem k CHA2DS2-VASc skóre 8 (věk, pohlaví, hypertenze, diabetes, anamnéza tromboembolické příhody, srdeční selhání) je indikována doživotně. Pacientka je nyní dále sledována na našem pracovišti, stran srdečního selhání je asymptomatická, recidiva arytmie nebyla zaznamenána.

Apixaban je dle SÚKL hrazen v primární prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů při indikované antikoagulační léčbě při kontraindikaci warfarinu (v tomto případě pro nemožnost udržení terapeutického rozmezí INR) při přítomnosti jednoho z faktorů: symptomatické srdeční selhání, věk vyšší nebo rovný 75 let, diabetes mellitus či hypertenze.

Literatura
  1. Čihák R., Haman L., Táborský M. Doporučené postupy ESC 2016 pro léčbu fibrilace síní formulované s EACTS
  2. Vítovec J., Špinar J., Špinarová L. a kol. Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění. Praha: Grada Publishing, 2017. ISBN 978-80-247-4731-2
  3. Brugada J., Katritsis D.G., Arbelo E. et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia; European Heart Journal (2020): 41;655-720
Konec

Trombotická komplikace po transplantaci jater

Pacientka si při návštěvě praktického lékaře ztěžuje na bolest svalů, zjištěna febrilie, adynamie. Byla zahájena terapie cefuroximem, potíže však přetrvávají. Při kontrole na transplantační ambulanci zjištěna elevace jaterních testů a zánětlivých markerů (CRP, leu).

Pacient: Žena, 43 let
Základní anamnéza: transplantace jater – indikací toxonutriční jaterní cirhóza, pro gracilní cévní poměr proveden aortohepatální bypass protézou
Sledování pacienta: neuvádíme

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Libuše Husová, Ph.D.
MUDr. Libuše Husová, Ph.D.

Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

Atypická etiologie sinusové bradykardie

Jedná se o 85letého pacienta s chronickým atrioventrikulárním blokem (AVB) I. stupně, arteriální hypertenzí léčenou kombinací ACEi a BKK, který byl přijat na oddělení urgentního příjmu s celkovou slabostí a vertigem s prekolapsovým stavem.

Pacient: L. J., 85 let, 185 cm, 85 kg
Základní anamnéza: Osobní anamnéza
Sledování pacienta: 6 měsíců

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Karel Vykoupil
MUDr. Karel Vykoupil

I. interní klinika - kardiologická, FN Olomouc

Tromboembolická nemoc u pacientky s crohnovou nemocí

45letá pacientka se dostavila na oddělení urgentního příjmu fakultní nemocnice pro bolest lýtka levé dolní končetiny. Při vyšetření v 17.00 udává od rána trvající otok a bolest. Levá dolní končetina je při fyzikálním vyšetření oteklá od chodidla po tříslo.

Pacient: žena, 46 let
Základní anamnéza: M. Crohn, dlouhodobá remise na udržovací léčbě mesalazinem a biologiky, st. p. ileocekální resekci (2014).
Sledování pacienta: 2 měsíce

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Libor Jelínek
MUDr. Libor Jelínek

I. interní klinika - kardiologická, FN Olomouc

Netradiční průběh léčby pacienta po infarktu myokardu s mnohočetným postižením věnčitých tepen

Kazuistika pacienta s mnohočetným postižením věnčitých tepen léčeného opakovanými perkutánními koronárními angioplastikami s využitím rotablace, koronární litotrypse a implantace lékových stentů poslední generace. Pacient měl zároveň fibrilaci síní, bylo nutné jej léčit kombinací nového antikoagulačního přípravku (NOAC) s dvojitou protidestičkovou léčbou.

Pacient: muž, 63 let
Základní anamnéza: ICHS, DM 2. typu a fibrilaci síní
Sledování pacienta: 2 měsíce

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně I. interní kardioangiologická klinika

Akutní plicní embolie s velmi komplikovaným průběhem u mladého muže

Loňský případ 22letého muže, na kterém demonstrujeme komplexnost léčby, efektivnost léčby a záludnost plicní embolie. Pacient měl v jeden čas akutní plicní embolii a akutní tepenný uzávěr.

Pacient: mladý muž, 22 let
Základní anamnéza: náhlá intenzivní bolest na hrudi, klidová dušnost, bez omdlení, negace otoků dolních končetin
Sledování pacienta: 7 dní

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Proximální femoropopliteální hluboká žilní trombóza

Anamnéza žilní trombózy, spontánní recidiva žilní trombózy femoropopliteální vlevo bez známek pro PE, vitální soběstačná žena.

Pacient: žena, 81 let
Základní anamnéza: RA: bez VTE, OA: žilní trombóza v šestinedělí, art. hypertenze
Sledování pacienta: stále léčena, domácí léčba umožněna

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci

Kazuistika Vás seznámí s neobvyklým léčebným postupem. Ten umožnil pacientku propustit již 4. den po trombolýze domů s nastavenou spolehlivou antikoagulační léčbou.

Pacient: žena, 57 let
Základní anamnéza: akutní ataka dušnosti a tachykardie
Sledování pacienta: 96 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo

Plicní embolie – kdo je vhodný pro ambulantní léčbu?

Edukační cíl: využití skórovacích systémů při diagnostice a léčbě plicní embolie

Pacient: muž, 67 let
Základní anamnéza: píchavá bolest na hrudi a mírná námahová dušnost, potíže trvající 2 dny
Sledování pacienta: 14 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo