Tromboembolie

Tato kazuistika pojednává o pacientce H.P.

77letá dáma přichází na interní ambulanci pro asi rok trvající námahovou dušnost ve třídě NYHA III, chronické otoky dolních končetin a výraznější únavu. Na cílený dotaz přiznává také přibližně rok trvající palpitace, charakteru rychlého pravidelného bušení srdce.

Pacientka je dosud léčena s arteriální hypertenzí (užívá dvojkombinaci antihypertenziv perindopril + amlodipin), je diabetička 2. typu léčena perorálními antidiabetiky, s hypotyreózou po tyroidektomii na substituční léčbě. Přibližně před 30 lety prodělala hlubokou žilní trombózu při imobilizaci po fraktuře kotníku, dlouhodobě je sledována v angiologické ambulanci pro chronickou žilní insuficienci.

Pacientka je obézní s BMI 35,8 kg/m² a její hybnost je výrazně limitována těžkou artrózou obou kyčelních kloubů.

Při vstupním vyšetření je pacientka normotenzní, normosaturovaná, s pravidelným pulsem o frekvenci 120/min.

Poslechový nález na srdci i plicích je normální.

Dolní končetiny jsou oteklé lehce pod kolena, s hyperpigmentacemi bérců a bilaterálně patrnými metličkovými varixy.

V laboratorním nálezu je z patologií přítomna elevace NT-proBNP na 1800 ng/l.

Na vstupním EKG je patrná síňová tachykardie blokovaná 2:1, s frekvencí komor 120/min. Následně indikované echokardiografické vyšetření ukazuje dysfunkci levé komory, s ejekční frakcí 32 % při difuzní hypokineze, významnou dilataci levé síně (indexovaný objem 55 ml/m²).

Pacientka je přijata k hospitalizaci s diagnózou srdečního selhání při tachykardií indukované kardiomyopatii.

Vzhledem k dlouhému trvání arytmie a vysokému riziku tromboembolické příhody u pacientky s CHA2DS2-VASc skóre 8 a aktuálnímu nesouhlasu s provedením jícnové echokardiografie se rozhodujeme pro kontrolu tepové frekvence, nastavení antikoagulační terapie a provedení elektrické kardioverze až po 4 týdnech účinné antikoagulační terapie.

Pacientce je nasazen bisoprolol, jenž je postupně titrován až do dávky 5mg 1x denně, na této terapii dochází k přesmyku na fibrilaci síní s klidovou tepovou frekvencí kolísající kolem 70/min. Do terapie je dále přidán furosemid v dávce 40mg denně a verospiron v dávce 25mg denně. Zahajujeme antikoagulační terapii warfarinem, přechodně je pacientka zajištěna také nízkomolekulárním heparinem. Po stabilizaci stavu odchází pacientka dušná ve třídě NYHA II, poslední hodnota INR za hospitalizace je 2,13.

Při kontrole 4 týdny od dimise přichází pacientka opět s recidivou pravidelné supraventrikulární tachykardie s frekvencí komor 110/min. Během 4 týdnů je také patrné výrazné kolísání INR od neúčinných hodnot (kolem 1,3) až po výraznější hyperwarfarinizaci (INR 5) při minimálních změnách dávkování warfarinu, z posledních 6 měření je v terapeutickém rozmezí pouze 1 hodnota.

Při hyperwarfarinizaci se objevují krvácivé projevy (drobné epistaxe, krvácení z dásní). Navíc opět progreduje dušnost, nyní do stadia NYHA III-IV, obtíže se nyní projevují i při běžných denních činnostech jako je oblékání nebo osobní hygiena.

Postoj pacientky k provedení jícnové echokardiografie však zůstává nezměněn a vyšetření i nadále odmítá.

Po převedení na apixaban v dávce 5mg 2x denně mizí krvácivé komplikace přítomné při vyšších hodnotách INR. Pacientka po 4 týdnech účinné antikoagulační léčby přichází plánovaně k provedení elektrické kardioverze, s následnou krátkou hospitalizací k podání intravenózních diuretik a kompenzaci srdečního selhání. Vzhledem k dilataci levé síně je za hospitalizace nasazen amiodaron k prevenci recidivy arytmie.

Při echokardiografické kontrole s odstupem 3 měsíců od kardioverze dochází ke zlepšení funkce levé komory – při vymizení difuzní hypokinezy se normalizuje ejekční frakce levé komory. Antikoagulační terapie je dále tolerována bez problémů; vzhledem k CHA₂DS₂-VASc skóre 8 (věk, pohlaví, hypertenze, diabetes, anamnéza tromboembolické příhody, srdeční selhání) je indikována doživotně. Pacientka je nyní dále sledována na našem pracovišti, stran srdečního selhání je asymptomatická, recidiva arytmie nebyla zaznamenána.

Apixaban je dle SÚKL hrazen v primární prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů při indikované antikoagulační léčbě při kontraindikaci warfarinu (v tomto případě pro nemožnost udržení terapeutického rozmezí INR) při přítomnosti jednoho z faktorů: symptomatické srdeční selhání, věk vyšší nebo rovný 75 let, diabetes mellitus či hypertenze.

1. Čihák R., Haman L., Táborský M. Doporučené postupy ESC 2016 pro léčbu fibrilace síní formulované s EACTS
2. Vítovec J., Špinar J., Špinarová L. a kol. Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění. Praha: Grada Publishing, 2017. ISBN 978-80-247-4731-2
3. Brugada J., Katritsis D.G., Arbelo E. et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia; European Heart Journal (2020): 41;655-720