Proximální femoropopliteální hluboká žilní trombóza

Přednáší:
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Pacient: žena, 81 let


RA: bez VTE, OA: žilní trombóza v šestinedělí, art. hypertenze: Přichází pro 3 dny trvající otok celé levé dolní končetiny, který nemizí. Bez dušnosti a bolestí na hrudi. Synkopy neguje, nemá teploty.


Sledování pacienta: stále léčena, domácí léčba umožněna

Základní údaje
  • žena 81 let
  • rodinná anamnéza: bez VTE

Osobní anamnéza:

  • žilní trombóza v šestinedělí, art. hypertenze
  • ICHS – stav po nonSTEMI 7/2014, EF LK 45 %, třída dle NYHA I

Medikace:

  • Bisoprolol 2.5 mg
  • Rosuvastatin 10 mg
  • Acidum acetylsalicylicum 100 mg
  • Amlodipin 5 mg
  • pacientka přichází pro 3 dny trvající otok celé levé dolní končetiny, který nemizí
  • bez dušnosti a bolestí na hrudi
  • synkopy neguje, nemá teploty

Fyzikální vyšetření:

  • DF 16/min, AS pravidelná 62/min, váha 47 kg, výška 158 cm
  • astenická, s.š. 2/6 nad aortou a nad mitrální chlopní, AS pravidelná, asymetrický měkký otok LDK (+ 8 cm v lýtku, + 3.5 cm ve stehně)
Duplexní ultrazvuk

Duplexní sonografie prokazuje proximální femoropopliteální hlubokou žilní trombózu LDK s kraniálně zasahujícím trombem do oblasti Hunterova kanálu.

Laboratorní výsledky
  • Krevní obraz v normě
  • - Hb 122 g/l
  • - trombocyty 228 x 10/9/l

Biochemie:

  • kreatinin 80 umol/l
  • AST 0.35 ukat/l
  • ALT 0.21 ukat/l
Otázka
Jaký navrhujete další postup?

Je potřeba znát clearance kreatininu?

(jedna odpověd)

Crea clearance

Crea clearance = 1.23 x (140 – věk) x hmotnost (kg) x 0.85 [při ženském pohlaví]


Sérový kreatinin (umol/l)

Naše pacientka: 36 ml/min

Pozn.:

51-80 ml/min – mírná renální insuficience

30-50 ml/min – středně závažná renální insuficience

< 30 ml/min – závažná renální insuficience

Fragilní pacient
  • žena 81 let s anamnézou žilní trombózy
  • spontánní recidiva žilní trombózy femoropopliteální vlevo bez známek pro plicní embolii
  • fragilní pacient (věk, renální insuficience, hmotnost, kardiální onemocnění) x vitální soběstačná žena s dobrým zázemím
  • preference domácí léčby
Otázka 2
Jaký navrhujete další postup?

Jaké jsou zásadní limitace pro volbu domácí léčby žilního tromboembolizmu?

(jedna odpověd)

Vysvětlení
Otázka 3
Jaký navrhujete další postup?

Jakou iniciální antikoagulační léčbu budeme u naší pacientky preferovat?

(jedna odpověd)

Rizika závažného krvácení
Doporučení Je preference DOAC jako první volby v léčbě VTE (ACCP guidelines 2016)

Současná 9. doporučení dle ACCP (American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines) navrhují u pacientů s žilní trombózou nebo plicní emboli, kteří nemají malignitu dlouhodobou léčbu (první 3 měsíce) apixabanem, rivaroxabanem, dabigatranem nebo edoxabanem oproti terapii kumariny.

Kearon C, Aki E, Ornelas J. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline. Chest. 2016;149:315–352.

Otázka 4
Jaký navrhujete další postup?

Jaká bude délka antikoagulační léčby naší pacientky?

(jedna odpověd)

ACCP doporučení
Otázka 5
Jaký navrhujete další postup?

Jaké jsou obecně závažné důvody pro prolongaci antikoagulační léčby

(jedna odpověd)

apixaban/rivaroxaban
Doporučení pro praxi
  • Při antikoagulační léčbě je třeba vždy stanovit a sledovat clearance kreatininu
  • Při rozhodování o prolongaci antikoagulační terapie je třeba pravidelně porovnávat riziko krvácení vs rekurence VTE
  • Silnými prediktory rekurence jsou anamnéza spontánní plicní embolie nebo proximální žilní trombózy, aktivní malignita, antifosfolipidový syndrom
  • Také „fragilní“ nemocní (vyšší věk, renální insuficience, komorbidity) profitují z léčby DOAC oproti standardní terapii LMWH/warfarin
Konec

Akutní plicní embolie s velmi komplikovaným průběhem u mladého muže

Loňský případ 22letého muže, na kterém demonstrujeme komplexnost léčby, efektivnost léčby a záludnost plicní embolie. Pacient měl v jeden čas akutní plicní embolii a akutní tepenný uzávěr.

Pacient: mladý muž, 22 let
Základní anamnéza: náhlá intenzivní bolest na hrudi, klidová dušnost, bez omdlení, negace otoků dolních končetin
Sledování pacienta: 7 dní

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci

Kazuistika Vás seznámí s neobvyklým léčebným postupem. Ten umožnil pacientku propustit již 4. den po trombolýze domů s nastavenou spolehlivou antikoagulační léčbou.

Pacient: žena, 57 let
Základní anamnéza: akutní ataka dušnosti a tachykardie
Sledování pacienta: 96 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo

Plicní embolie – kdo je vhodný pro ambulantní léčbu?

Edukační cíl: využití skórovacích systémů při diagnostice a léčbě plicní embolie

Pacient: muž, 67 let
Základní anamnéza: píchavá bolest na hrudi a mírná námahová dušnost, potíže trvající 2 dny
Sledování pacienta: 14 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo