Proximální femoropopliteální hluboká žilní trombóza

Přednáší:
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Pacient: žena, 81 let


RA: bez VTE, OA: žilní trombóza v šestinedělí, art. hypertenze: Přichází pro 3 dny trvající otok celé levé dolní končetiny, který nemizí. Bez dušnosti a bolestí na hrudi. Synkopy neguje, nemá teploty.


Sledování pacienta: stále léčena, domácí léčba umožněna

Základní údaje
  • žena 81 let
  • rodinná anamnéza: bez VTE

Osobní anamnéza:

  • žilní trombóza v šestinedělí, art. hypertenze
  • ICHS – stav po nonSTEMI 7/2014, EF LK 45 %, třída dle NYHA I

Medikace:

  • Bisoprolol 2.5 mg
  • Rosuvastatin 10 mg
  • Acidum acetylsalicylicum 100 mg
  • Amlodipin 5 mg
  • pacientka přichází pro 3 dny trvající otok celé levé dolní končetiny, který nemizí
  • bez dušnosti a bolestí na hrudi
  • synkopy neguje, nemá teploty

Fyzikální vyšetření:

  • DF 16/min, AS pravidelná 62/min, váha 47 kg, výška 158 cm
  • astenická, s.š. 2/6 nad aortou a nad mitrální chlopní, AS pravidelná, asymetrický měkký otok LDK (+ 8 cm v lýtku, + 3.5 cm ve stehně)
Duplexní ultrazvuk

Duplexní sonografie prokazuje proximální femoropopliteální hlubokou žilní trombózu LDK s kraniálně zasahujícím trombem do oblasti Hunterova kanálu.

Laboratorní výsledky
  • Krevní obraz v normě
  • - Hb 122 g/l
  • - trombocyty 228 x 10/9/l

Biochemie:

  • kreatinin 80 umol/l
  • AST 0.35 ukat/l
  • ALT 0.21 ukat/l
Otázka
Jaký navrhujete další postup?

Je potřeba znát clearance kreatininu?

(jedna odpověd)

Crea clearance

Crea clearance = 1.23 x (140 – věk) x hmotnost (kg) x 0.85 [při ženském pohlaví]


Sérový kreatinin (umol/l)

Naše pacientka: 36 ml/min

Pozn.:

51-80 ml/min – mírná renální insuficience

30-50 ml/min – středně závažná renální insuficience

< 30 ml/min – závažná renální insuficience

Fragilní pacient
  • žena 81 let s anamnézou žilní trombózy
  • spontánní recidiva žilní trombózy femoropopliteální vlevo bez známek pro plicní embolii
  • fragilní pacient (věk, renální insuficience, hmotnost, kardiální onemocnění) x vitální soběstačná žena s dobrým zázemím
  • preference domácí léčby
Otázka 2
Jaký navrhujete další postup?

Jaké jsou zásadní limitace pro volbu domácí léčby žilního tromboembolizmu?

(jedna odpověd)

Vysvětlení
Otázka 3
Jaký navrhujete další postup?

Jakou iniciální antikoagulační léčbu budeme u naší pacientky preferovat?

(jedna odpověd)

Rizika závažného krvácení
Doporučení Je preference DOAC jako první volby v léčbě VTE (ACCP guidelines 2016)

Současná 9. doporučení dle ACCP (American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines) navrhují u pacientů s žilní trombózou nebo plicní emboli, kteří nemají malignitu dlouhodobou léčbu (první 3 měsíce) apixabanem, rivaroxabanem, dabigatranem nebo edoxabanem oproti terapii kumariny.

Kearon C, Aki E, Ornelas J. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline. Chest. 2016;149:315–352.

Otázka 4
Jaký navrhujete další postup?

Jaká bude délka antikoagulační léčby naší pacientky?

(jedna odpověd)

ACCP doporučení
Otázka 5
Jaký navrhujete další postup?

Jaké jsou obecně závažné důvody pro prolongaci antikoagulační léčby

(jedna odpověd)

apixaban/rivaroxaban
Doporučení pro praxi
  • Při antikoagulační léčbě je třeba vždy stanovit a sledovat clearance kreatininu
  • Při rozhodování o prolongaci antikoagulační terapie je třeba pravidelně porovnávat riziko krvácení vs rekurence VTE
  • Silnými prediktory rekurence jsou anamnéza spontánní plicní embolie nebo proximální žilní trombózy, aktivní malignita, antifosfolipidový syndrom
  • Také „fragilní“ nemocní (vyšší věk, renální insuficience, komorbidity) profitují z léčby DOAC oproti standardní terapii LMWH/warfarin
Konec

Trombotická komplikace po transplantaci jater

Pacientka si při návštěvě praktického lékaře ztěžuje na bolest svalů, zjištěna febrilie, adynamie. Byla zahájena terapie cefuroximem, potíže však přetrvávají. Při kontrole na transplantační ambulanci zjištěna elevace jaterních testů a zánětlivých markerů (CRP, leu).

Pacient: Žena, 43 let
Základní anamnéza: transplantace jater – indikací toxonutriční jaterní cirhóza, pro gracilní cévní poměr proveden aortohepatální bypass protézou
Sledování pacienta: neuvádíme

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Libuše Husová, Ph.D.
MUDr. Libuše Husová, Ph.D.

Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

Tromboembolie

77letá dáma přichází na interní ambulanci pro asi rok trvající námahovou dušnost ve třídě NYHA III, chronické otoky dolních končetin a výraznější únavu. Na cílený dotaz přiznává také přibližně rok trvající palpitace, charakteru rychlého pravidelného bušení srdce.

Pacient: žena, 77 let
Základní anamnéza: namáhavá dušnost, chronické otoky dolních končetin, výraznější únava. Palpitace.
Sledování pacienta: 5 měsíců

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Anna Valeriánová, Ph.D.
MUDr. Anna Valeriánová, Ph.D.

III. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Atypická etiologie sinusové bradykardie

Jedná se o 85letého pacienta s chronickým atrioventrikulárním blokem (AVB) I. stupně, arteriální hypertenzí léčenou kombinací ACEi a BKK, který byl přijat na oddělení urgentního příjmu s celkovou slabostí a vertigem s prekolapsovým stavem.

Pacient: L. J., 85 let, 185 cm, 85 kg
Základní anamnéza: Osobní anamnéza
Sledování pacienta: 6 měsíců

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Karel Vykoupil
MUDr. Karel Vykoupil

I. interní klinika - kardiologická, FN Olomouc

Tromboembolická nemoc u pacientky s crohnovou nemocí

45letá pacientka se dostavila na oddělení urgentního příjmu fakultní nemocnice pro bolest lýtka levé dolní končetiny. Při vyšetření v 17.00 udává od rána trvající otok a bolest. Levá dolní končetina je při fyzikálním vyšetření oteklá od chodidla po tříslo.

Pacient: žena, 46 let
Základní anamnéza: M. Crohn, dlouhodobá remise na udržovací léčbě mesalazinem a biologiky, st. p. ileocekální resekci (2014).
Sledování pacienta: 2 měsíce

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Libor Jelínek
MUDr. Libor Jelínek

I. interní klinika - kardiologická, FN Olomouc

Netradiční průběh léčby pacienta po infarktu myokardu s mnohočetným postižením věnčitých tepen

Kazuistika pacienta s mnohočetným postižením věnčitých tepen léčeného opakovanými perkutánními koronárními angioplastikami s využitím rotablace, koronární litotrypse a implantace lékových stentů poslední generace. Pacient měl zároveň fibrilaci síní, bylo nutné jej léčit kombinací nového antikoagulačního přípravku (NOAC) s dvojitou protidestičkovou léčbou.

Pacient: muž, 63 let
Základní anamnéza: ICHS, DM 2. typu a fibrilaci síní
Sledování pacienta: 2 měsíce

Zobrazit kazuistiku
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně I. interní kardioangiologická klinika

Akutní plicní embolie s velmi komplikovaným průběhem u mladého muže

Loňský případ 22letého muže, na kterém demonstrujeme komplexnost léčby, efektivnost léčby a záludnost plicní embolie. Pacient měl v jeden čas akutní plicní embolii a akutní tepenný uzávěr.

Pacient: mladý muž, 22 let
Základní anamnéza: náhlá intenzivní bolest na hrudi, klidová dušnost, bez omdlení, negace otoků dolních končetin
Sledování pacienta: 7 dní

Zobrazit kazuistiku
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.

I. interní kardio-angiologická klinika FN Hradec Králové

Masivní plicní embolie při tromboembolické nemoci

Kazuistika Vás seznámí s neobvyklým léčebným postupem. Ten umožnil pacientku propustit již 4. den po trombolýze domů s nastavenou spolehlivou antikoagulační léčbou.

Pacient: žena, 57 let
Základní anamnéza: akutní ataka dušnosti a tachykardie
Sledování pacienta: 96 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo

Plicní embolie – kdo je vhodný pro ambulantní léčbu?

Edukační cíl: využití skórovacích systémů při diagnostice a léčbě plicní embolie

Pacient: muž, 67 let
Základní anamnéza: píchavá bolest na hrudi a mírná námahová dušnost, potíže trvající 2 dny
Sledování pacienta: 14 hodin

Zobrazit kazuistiku
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
prim. MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.

primář Interního oddělení, primář CP
Nemocnice Znojmo